Ekspertkonsensus om post-eksponeringsprofylakse af rabies hos børn (2025-udgaven)

Børn tilhører højrisikopopulationen for rabieseksponering. På grund af børns fysiologiske og psykologiske egenskaber samt svage selvbeskyttelsesevne er de tilbøjelige til alvorlige bid i hovedet, ansigtet eller flere steder på kroppen, med højere risiko for sygdomsdebut. Desuden har post-eksponeringsprofylakse (PEP) for rabies hos børn sine egne karakteristika i sårbehandling, anvendelse afrabiesvaccinerog passive immuniserende midler. For at løse de nuværende problemer med inkonsekvent kognition og ikke-standardiseret håndtering i praksis af PEP for rabies hos børn i Kina, organiserede Rabies Prevention and Control Working Committee of Chinese Preventive Medicine Association, Animal Injury Treatment Branch of China Medical Rescue Association, og Animal Injury and Acute Infectious Disease Prevention of Beijing Association of Beijings relevante indenlandske eksperter inden for forebyggelse og behandling af infektionssygdomme i Beijing. Baseret på omfattende indhentning og evaluering af den seneste forskningsevidens i ind- og udland, og med reference til relevante normer og retningslinjer, kombineret med klinisk erfaring med PEP for rabies hos børn i Kina, blev denne konsensus formuleret for at forbedre ledelsesniveauet for PEP for rabies hos børn i Kina.

Forord

Rabies er en zoonotisk infektionssygdom forårsaget af infektion med vira af slægten Lyssavirus i familien Rhabdoviridae, normalt forårsaget af rabiesvirusinfektion [1]. Rabies er for det meste karakteriseret ved specifikke kliniske manifestationer såsom hydrofobi, aerofobi, svælg muskelspasmer og progressiv lammelse. I øjeblikket er der ingen effektiv klinisk behandlingsmetode. Når først sygdommen udvikler sig, er dødsfaldet næsten 100 %, hvilket udgør en alvorlig trussel mod menneskers liv og helbred [2]. Rabieseksponering refererer til at blive bidt, ridset eller få slimhinder eller knækket hud slikket af et rabiat dyr, mistænkt rabiat dyr eller værtsdyr, hvis sundhedsstatus ikke kan bestemmes, eller at have åbne sår eller slimhinder direkte i kontakt med spyt eller væv, der kan indeholde rabiesvirus [3]. Post-eksponeringsprofylakse (PEP) for rabies er den vigtigste forebyggelses- og kontrolforanstaltning, herunder sårbehandling, rabiesvaccination og brug af passive rabiesimmuniseringsmidler. Standardiseret PEP-håndtering kan forhindre sygdomsdebut [4].

Bortset fra Antarktis er rabies udbredt på alle kontinenter. WHO anslår, at omkring 59.000 mennesker dør af rabies hvert år. Asien og Afrika er meget endemiske for rabies med det højeste antal dødsfald. Asien har omkring 30.000 rabiesdødsfald årligt, hvor Indien har den største sygdomsbyrde, med omkring 20.000 dødsfald årligt [2, 5]. Siden 2007 har arbejdet med forebyggelse og kontrol med rabies i Kina opnået etapevis fremskridt, hvor rapporterede tilfælde er faldet i 17 år i træk på landsplan. Men i 2024 blev der rapporteret i alt 167 tilfælde på landsplan, en stigning på 36,9 % sammenlignet med 2023, hvilket indikerer, at transmissionsdynamikken eller forebyggelses- og kontroleffektiviteten kan have ændret sig [6].

I rabies-endemiske områder forekommer rabieseksponering forårsaget af hundebid for det meste hos børn [7-9]. Samtidig er børn også en høj forekomst af rabies. Ifølge statistikker forekommer omkring 40 % af rabies-tilfældene hos børn under 15 år i Asien og Afrika [10]. Ifølge en undersøgelse af de demografiske karakteristika af rabies-tilfælde i Kina fra 2005 til 2024, tegnede aldersgruppen 6-20 år sig for 14,9 %, som nummer to [6]. Da der i øjeblikket ikke er nogen specialiseret og omfattende retningslinje eller norm, der specifikt omhandler PEP for børn i Kina, nåede ekspertgruppen i denne konsensus, baseret på eksisterende evidensbaseret medicinsk evidens i ind- og udland kombineret med klinisk praksis, konsensus om relevant indhold af PEP for rabies hos børn i Kina for at give videnskabelige og standardiserede anbefalinger til klinisk arbejde.

I. Konsensusudviklingsmetoder

Udviklingsteamet for denne konsensus bestod af 132 eksperter udvalgt fra relevante fagområder i Kina, herunder akutkirurgi, forebyggelse og kontrol af infektionssygdomme og diagnose og behandling af dyreskader, som var villige til at deltage i konsensusudvikling. Teammedlemmer omfattede ledende eksperter, skriveeksperter, anmeldelseseksperter og arbejdende sekretærer.

Under vejledning af ledende eksperter søgte skrivende eksperter systematisk i litteratur relateret til PEP for rabies hos børn udgivet i ind- og udland, kombineret med klinisk praksis i Kina og interviews med praktiserende læger, og etablerede endelig det kliniske spørgsmålssystem, der skal behandles af denne konsensus.

Skriveeksperter gennemførte struktureret analyse af kliniske spørgsmål baseret på PICO-princippet (P: Population/Patient, I: Intervention, C: Control/Comparison, O: Outcome indicators), og brugte omfattende frie ord og emneord til systematisk litteratursøgning. Søgte litteraturdatabaser: PubMed, Web of Science, Elsevier Science Direct, Springer, Cochrane Library, EMBASE, BMJ Best Practice, CNKI, VIP og Wanfang Data Knowledge Service Platform. Engelske søgeord: pædiatrisk, børn, rabies, post-eksponeringsprofylakse, PEP, dyrebid, vaccine. Kinesiske søgeord: børn, rabies, dyreskader, eksponeringsforebyggelse, vaccine. Hentningstid: fra oprettelse af database til oktober 2025. Inkluderede litteraturtyper dækkede officielt offentliggjorte relevante normer, retningslinjer, ekspertkonsensus, evidensresuméer, systematiske reviews og originale undersøgelser. Efter at skrivende eksperter havde gennemført evidenstabellens organisering, blev GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) metoden brugt til evidensgradering og vurdering af anbefalinger (Tabel 1). Den 15. november 2025 blev der afholdt et offline-ekspertdiskussionsmøde i Wuhan. I betragtning af faktorer som patientpræferencer og værdier i Kina, fordele og ulemper ved interventioner, medicinsk tilgængelighed, retfærdighed og klinisk anvendelighed, blev der dannet 14 foreløbige anbefalinger. Arbejdssekretærer fulgte det modificerede Delphi-princip til at udføre spørgeskemaundersøgelser med revieweksperter, diskutere og ændre hver anbefaling punkt for punkt. Hver anbefaling blev kun udarbejdet, hvis den fik godkendelse fra ≥90 % af revisionseksperterne.

Denne konsensus er blevet registreret på International Practice Guidelines Registration and Transparency Platform med registreringsnummer PREPARE-2025CN1504.

II. Karakteristika for rabieseksponering hos børn

Med hensyn til adfærdsmæssig kognition er børn naturligvis nysgerrige, aktive og villige til at kontakte forskellige dyr, men de er muligvis ikke i stand til korrekt at bedømme dyrs følelser (såsom frygt, advarsel osv.) og drille dyr på upassende måde. Børn har dårlig selvbeskyttelsesbevidsthed, kan ikke rettidigt identificere farlige situationer og har ikke selvbeskyttelsesevne, hvilket gør dem mere modtagelige for dyreangreb og oplever endda alvorlige skader på flere steder på kroppen [11-12]. Efter at være blevet angrebet af dyr kan børn udover fysiske skader også blive udsat for et enormt psykisk pres. De kan vælge at skjule fakta af frygt for at blive skældt ud, ikke at informere værger om deres skader og forsinke lægebesøg [13]. Små børn har utilstrækkelig sproglig udtryksevne og er ofte i en meget anspændt tilstand efter skade, ude af stand til præcist at beskrive processen, tiden og dyresituationen ved at blive såret af dyr under lægebesøg, hvilket giver lægerne visse udfordringer med at bedømme eksponeringsniveauet, vurdere risikoen og beslutte håndteringsplaner. Desuden har små børn dårlig smertetolerance. Fysisk undersøgelse, sårbehandling, vaccination og anvendelse af passive immuniserende midler er ofte ledsaget af gråd og lavt samarbejde, hvilket kan føre til savnede sår, ufuldstændig irrigation og debridering og manglende evne til lokalt at bruge rabies passive immuniseringsmidler, hvilket kræver særlig opmærksomhed.

Med hensyn til fysiologi og psykologi er små børn generelt lave i statur, relativt tæt på store pattedyr i højden. Når de er angrebet, bliver de let bidt eller ridset på hovedet, ansigtet, halsen, de øvre lemmer og andre dele. Undersøgelser har vist, at hoved, ansigt og hals er de mest almindelige bidsteder hos børn, der er bidt af hunde [14-15]. Hovedet, ansigtet og halsen har tæt nervefordeling og kort absolut afstand til centralnervesystemet, med kort inkubationstid for rabies og høj risiko for sygdomsdebut [2]. Børns hud og slimhinder er relativt sarte, mere tilbøjelige til skader, blødninger og andre relativt alvorlige eksponeringer. Dyreskader hos børn kan forårsage psykiske problemer. Nogle børn vil udvikle frygt for dyr, angst, søvnforstyrrelser osv., og alvorlige tilfælde kan endda udvikle posttraumatisk stresslidelse (PTSD) [16]. Når der først dannes ar på udsatte dele som børns hoved og ansigt, kan de også påvirke mental sundhed. For børn med rabieseksponering skal der derfor fokuseres på mental sundhed, og psykologisk intervention bør udføres, når det er nødvendigt [17].

III. Risikoklassificering og vurdering af rabieseksponering hos børn

Anbefaling 1: For børn med rabieseksponering bør en omfattende vurdering udføres strengt i overensstemmelse med nationale normer baseret på sårtilstand, skadedyrstilstand og barnets egen immunstatus for at bestemme eksponeringsniveauet for rabies. (Evidensniveau: A, Anbefalingsstyrke: Stærk anbefaling)

Rabieseksponering opstår almindeligvis gennem ridser og bid fra rabiesværtsdyr, ødelagt hud eller slimhinder, der kommer i kontakt med spyt og sekret fra værtsdyr. I sjældne tilfælde kan organtransplantation og aerosolinhalation (såsom operationsmaterialer indeholdende høje koncentrationer af rabiesvirus i laboratorier eller aktiviteter i huler med høj tæthed af rabiesflagermus) også tjene som eksponeringsveje for rabiesvirusinfektion [18].

I henhold til bestemmelserne i "Rabies Exposure Prevention and Disposal Work Specifications (2023 Edition)" er rabieseksponering opdelt i tre niveauer, med forskellige håndteringsforanstaltninger truffet for forskellige niveauer [3]:

Niveau I eksponering: Kontakt eller fodring af dyr, eller intakt hud bliver slikket. De, der er fast besluttet på at have eksponering på niveau I, bør rense kontaktstedet uden lægebehandling.

Niveau II eksponering: Bare hud bliver let bidt, eller mindre ridser/afskrabninger uden tydelige blødninger. Niveau II eksponering kræver sårbehandling og rabiesvaccination. For niveau II eksponering med alvorlig immundefekt eller niveau II eksponering på hoved og ansigt, når sundhedsstatus for det skadede dyr ikke kan bestemmes, bør ledelsen følge niveau III eksponeringsprotokoller.

Niveau III eksponering: Enkelte eller flere gennemtrængende hudbid eller ridser, eller ødelagt hud, der slikkes, eller åbne sår eller slimhinder forurenet af spyt eller væv, eller direkte kontakt med flagermus. De, der er bestemt til at have eksponering på niveau III, bør gennemgå sårbehandling, injektion af passive rabiesimmuniseringsmidler og rabiesvaccination.

Det skal især bemærkes, at "risikoklassificering for rabieseksponering" ikke svarer til "sårklassificering." Ud over at tage hensyn til sårforholdene, skal det skadelige dyrs egenskaber og den eksponerede persons immunstatus også overvejes [19].

I de senere år har nogle forskere foreslået at definere ekstremt alvorlig eksponering, såsom alvorlige bid i hovedet, ansigtet og halsen eller flere bid i hele kroppen, som kliniske læger mener er højst sandsynligt, at overføre rabiesvirus, som niveau IV eksponering. Ud over tidlig rabiesvaccination bør der udføres mere stringent sårbehandling, og der bør anvendes fulddosis humant rabies-immunoglobulin (HRIG) eller anti-rabiesvirus monoklonalt antistof (RmAb) beregnet efter kropsvægt [20]. Baseret på karakteristikaene for rabieseksponering hos børn, har niveau IV eksponeringsklassificering positiv praktisk betydning for svær rabies-PEP, som børn er tilbøjelige til.

Anbefaling 2: For børn med rabieseksponering bør ledsagende voksne ved indsamling af sygehistorie ud over at spørge barnet også spørges. Barnets krop skal være helt eksponeret for omfattende og detaljeret fysisk undersøgelse for at undgå glemte sår. (Evidensniveau: B, Anbefalingsstyrke: Stærk anbefaling)

De væsentlige egenskaber, der adskiller rabieseksponering hos børn fra voksne, bør bemærkes, når der udføres risikoklassificering og vurdering af rabies for børn:

① Ved indsamling af sygehistorie bør læger, udover at spørge barnet, også forhøre sig i detaljer med ledsagende voksne om skadeprocessen (såsom udløseren for dyreangreb, om det var et aktivt angreb, om flere mennesker blev såret osv.) og den skadende dyresituation (såsom dyrearter, om det var under opsyn af dyrlæge, om det var under opsyn med dyrlæge).rabiesvaccine, helbredstilstand osv.). Samtidig bør de også spørge ledsagende voksne i detaljer om barnets rabiesvaccinationshistorie, stivkrampevaccinationshistorie og historie med underliggende sygdomme.

② For at undgå ubesvarede sår anbefales det at eksponere barnets krop fuldstændigt for detaljeret fysisk undersøgelse. Nøgleundersøgelsesområder omfatter hårdækkede områder, bag ørerne, mellem fingre og tæer, perineal område og andre områder, der let savnes.

③ På grund af børns manglende bevidsthed om faren ved flagermus, er de mere tilbøjelige til at kontakte flagermus end voksne, og flagermus ridser og bid kan være for små til at opdage [21-23]. Derfor bør børn med direkte kontakt med flagermus være meget på vagt. Selvom der ikke ses nogen tydelig hud- eller slimhindeskade på kontaktstedet, anbefaler WHO og US CDC begge behandling i henhold til niveau III eksponering [2, 24].

IV. Principper for sårbehandling for rabieseksponering hos børn

Anbefaling 3: Ved dybe og store sår fra rabieseksponering hos børn anbefales det at bruge professionelt vandingsudstyr til skylning, og lokalbedøvelse bør udføres før skylning. Ved dybe og store sår på hovedet og ansigtet eller flere sår i hele kroppen kan skylning udføres under generel anæstesi på operationsstuen, hvis forholdene tillader det. (Evidensniveau: A, Anbefalingsstyrke: Stærk anbefaling)

Hunde- og kattebid er almindelige typer dyreskader, hvor hundebid tegner sig for omkring 85%-90% og kattebid tegner sig for 5%-10%, hvilket også er hovedårsagen til rabieseksponering hos børn [25-26]. Alvorlige hundebidsår er normalt komplekse og viser for det meste sammensatte skader såsom flænger, punktering og knusning. Nogle sår forekommer intakte på overfladen, men underliggende væv kan blive devitaliseret på grund af rivning, knusning eller nedsat blodforsyning [27]. Sammenlignet med almindelige sår har de højere risiko for infektion, forsinket heling og patologisk ardannelse [28]. Kattebid er normalt stiksår, der er mere tilbøjelige til at forårsage dybe infektioner såsom bylder, pyogen arthritis og osteomyelitis [29].

Sårbehandling efter rabieseksponering omfatter hovedsageligt sårskylning, desinfektion og kirurgisk debridering, som er en vigtig komponent i PEP. Standardiseret sårbehandling kan ikke kun forhindre rabiesvirusinfektion, men er også en vigtig hjørnesten til at forhindre infektion med andre patogener og fremme sårheling.

Sårskylning er det primære trin i sårbehandling efter eksponering for rabies. Kinas nuværende arbejdsspecifikationer for forebyggelse og bortskaffelse af rabieseksponering kræver grundig skylning af alle bid- og ridsesteder i ca. 15 minutter ved hjælp af sæbevand (eller andre svage alkaliske rengøringsmidler, professionelle kunstvandingsopløsninger) skiftevis med rindende vand under et vist tryk, efterfulgt af vask af såret med fysiologisk saltvand for at fjerne rester af flydende sterilt vand for at undgå rester af sterilt vand. eller rengøringsmidler [3, 30]. Professionelt vandingsudstyr kan opretholde stabilt vandstrømstryk og temperatur, ændre vandstrømningsretningen og lette vanding af forskellige dele, hvilket gør det mere velegnet til skylning af dybe og store sår fra rabieseksponering hos børn.

Mindre sår uden tydelig blødning har lave smerter under skylning, men dybe og store alvorlige sår har intense smerter under skylning, som børn normalt ikke kan tåle. Rutinemæssig lokalbedøvelse anbefales for at sikre sårskylningseffektivitet [3]. Under lokalbedøvelse kan brug af en finere nål til at punktere huden og langsomt injicere lokalbedøvelse i vævet reducere smerte. Derudover kan tilsætning af passende natriumbicarbonat til lidocain for at øge pH også reducere smerte [31]. Ved dybe og store sår på hovedet og ansigtet eller flere sår i hele kroppen kan børn normalt ikke samarbejde. Hvis forholdene tillader det, kan sårskylning udføres under generel anæstesi på operationsstuen [32]. Generel anæstesi til sårskylning giver gode betingelser for læger til omhyggeligt at skylle hvert sår for at sikre skylningseffektivitet, og efterfølgende kirurgisk debridering kan udføres efter skylning, især for sår, der involverer store områder med hud- og bløddelsdefekter, eller kombineret med vigtige nerve- og karskader [33].

Anbefaling 4: For sår fra rabieseksponering hos børn, især hoved- og ansigtssår, anbefales det at lukke sår primært så meget som muligt under forudsætning af evaluering af indikationer og standardiseret sårbehandling. Hvis forholdene tillader det, kan der udføres fin sårsyning. (Evidensniveau: A, Anbefalingsstyrke: Generel anbefaling)

Sår fra rabies eksponering har normalt høj infektionsrisiko. Infektionsrisiko bør vurderes grundigt ud fra flere dimensioner, herunder sårsted, grad af kontaminering, tid til lægebesøg, arter af skadede dyr og barnets generelle tilstand. Ved sår med lav infektionsrisiko bør primær sårlukning udføres så meget som muligt på baggrund af standardiseret sårbehandling [34-35]. Undersøgelser har vist, at nøje udvalgte pattedyrsbidsår kan gennemgå primær lukning med en infektionsrate på omkring 6 % [36].

Hundebidsår har relativt lav infektionsrisiko. I øjeblikket har flere randomiserede kontrollerede forsøg vist, at primær lukning af hundebidsår efter sårbehandling ikke øger risikoen for postoperativ sårinfektion [37-39]. En metaanalyse fra 2014 om primær lukning af hundebidsår antydede, at primær lukning ikke øgede risikoen for infektion [40]. Kattebidsår har meget højere infektionsrater end hundebid, omkring 20%-80%, og opstår tidligere, så kort som flere timer efter skaden, så primær lukning bør være forsigtig for kattebidsår [41].

Fra skadestedets perspektiv er børn mere tilbøjelige til at blive udsat for hoved og ansigt. Selvom hoved- og ansigtseksponering har høj risiko for debut af rabies, på grund af rigelig blodforsyning og stærk anti-infektionsevne i hovedet og ansigtet, er forekomsten af ​​bakteriel infektion lav efter skade, og primær lukning bør udføres så meget som muligt [40, 42].

Under normale omstændigheder heler børns hudsår hurtigere, men børn fra 2 år til slutningen af ​​puberteten har højere risiko for arhyperplasi [43]. Dårlig sårheling eller tydelige ar kan have visse indvirkninger på børns mentale sundhed og sociale tilpasningsevne. Fin suturering bør udføres så meget som muligt, hvis forholdene tillader det at undgå ardannelse. Fin suturering er baseret på det grundlæggende koncept for kosmetisk suturering, hvor kernen er lagdelt sårsutur for at sikre fin apposition af dermis og epidermis, og epidermal apposition bør stort set ikke opnå spændinger [34]. I øjeblikket er der også rapporter i Kina om tilfredsstillende postoperative kliniske effekter og reducerede infektionsrater for primær sutur af hundebidsår, som med succes forhindrer ansigtsdeformitet og alvorlig ardannelse hos børn [44-45].

Anbefaling 5: For sår fra rabieseksponering hos børn anbefales det at vælge passende fugtige helende bandager eller anvende negativt tryksårterapi (NPWT) teknologi i henhold til sårforholdene efter sårbehandling for at fremme sårheling og reducere ardannelse. (Evidensniveau: B, Anbefalingsstyrke: Generel anbefaling)

Winters [46] forskningsresultater viste, at sår heler hurtigere i et fugtigt miljø, og er dermed banebrydende for teorien om fugtig heling. Kernen i fugtig heling er at bruge fugtige forbindinger til at forsegle sår og skabe et varmt, fugtigt og iltfattigt miljø lokalt for at fremme sårheling og reducere ardannelse, som nu er blevet en internationalt anerkendt standard sårbehandlingsmetode. Fugtige bandager omfatter hydrokolloidbandager, alginatbandager, skumbandager osv. I klinisk arbejde bør passende bandager vælges i henhold til karakteristika ved forskellige bandager og specifikke sårtilstande [47-48]. Sår fra rabieseksponering hos børn, som en særlig type sår, er også velegnet til fugtige forbindinger [49].

Negativt tryksårterapi (NPWT) teknologi har vist sig at være en effektiv sårbehandlingsmetode, der kan fremme sårheling gennem flere mekanismer [50]:

① Negativt tryk nærmer sig aktivt sårkanterne, hvilket væsentligt reducerer mængden af ​​vævsreparation, der er nødvendig for heling.

② Vævsbelastning og spænding genereret af negativt tryk kan stimulere granulationsvævsvækst og fremme kapillærgenerering.

③ Negativt tryk kan hurtigt fjerne store mængder ekssudat og inflammatoriske stoffer lokalt fra sår.

④ Negativt tryk kan fjerne smitsomme stoffer og reducere bakteriel belastning på sår. I øjeblikket er NPWT-teknologi blevet brugt til behandling af komplekse hundebid med gode resultater. Undersøgelser har vist, at sammenlignet med traditionelle sårbehandlingsmetoder reducerer NPWT infektionsraten og forkorter restitutionstiden [51].

Anbefaling 6: Antibiotika er ikke rutinemæssigt nødvendigt for sår fra rabieseksponering hos børn. Ved sår med høj infektionsrisiko anbefales det at anvende antibiotika med pædiatriske indikationer for at forhindre infektion. (Evidensniveau: A, Anbefalingsstyrke: Stærk anbefaling)

Der har været uenighed om, hvorvidt antibiotika rutinemæssigt skal bruges profylaktisk til sår fra rabieseksponering. Undersøgelser har vist, at hundebid med lav risiko (der ikke involverer nerver, blodkar, knogler, sener, led osv.), hvis de skylles grundigt og debrideres inden for 8 timer efter skaden, kan hele godt uden profylaktisk antibiotikabrug [52-53]. I øjeblikket mener de fleste forskere, at profylaktiske antibiotika anbefales til sår med høj infektionsrisiko [18, 54].

Sår med høj infektionsrisiko omfatter:

① Knusningsskader, der involverer dybe væv;

② Stiksår (såsom kattebid);

③ Sår lukket primært efter kirurgisk debridering;

④ Sår på hænder, ansigt eller kønsorganer;

⑤ Sår nær knogler, led eller vaskulære transplantater;

⑥ Sår lokaliseret i tidligere cellulitisområder eller områder med dårlig venøs/lymfatisk dræning;

⑦ Patienter med alvorlige underliggende sygdomme og immundefekt;

⑧ Patienter, der ikke har modtaget sårbehandling 8 timer efter skade osv. [55].

Profylaktisk anti-infektion bør anvende bredspektrede antibiotika, der kan dække oral flora fra skadelige dyr såsom hunde og katte (såsom Pasteurella-arter, Capnocytophaga-arter og anaerobe bakterier) og hudoverfladeflora hos børn (såsom Staphylococcus-arter, Gruppe A Streptococcus osv.). For sår fra rabieseksponering hos børn er førstevalg til profylaktisk anti-infektion oral amoxicillin/clavulanat kalium i 3-5 dage [54]. Amoxicillin/clavulanat-kalium har vist sig at være sikkert og effektivt til forskellige pædiatriske infektionssygdomme, og dosis bør justeres efter alder i henhold til instruktionerne, når de bruges [56]. Hvis børn er allergiske over for amoxicillin, kan andre beta-lactam-antibiotika med pædiatriske indikationer overvejes. Bemærk, at fluoroquinolon-antibiotika er kontraindiceret til børn under 18 år.

V. Principper for anvendelse af rabiesvaccine hos børn

Anbefaling 7: Børn med rabieseksponering bør modtage rabiesvaccination så tidligt som muligt, og immuniseringsskemaet kan vælges efter alder og eksponeringsrisiko. For børn under 2 år bør vaccinationsstedet være den anterolaterale lårmuskel, idet man undgår baldeinjektion. (Evidensniveau: A, Anbefalingsstyrke: Stærk anbefaling)

PEP bør påbegyndes så hurtigt som muligt efter eksponering for rabies. Rabiesvaccination er det centrale mål for PEP og det vigtigste middel til at forebygge rabies. I øjeblikket har Kina hovedsageligt tre typer rabiesvacciner med forskellige cellesubstrater: primær hamsternyrecellevaccine (PHKCV), oprenset Vero-cellevaccine (PVRV) og human diploid cellevaccine (HDCV). Aktuelt godkendte rabiesvacciner i Kina, hvad enten det er til præ-eksponeringsprofylakse eller PEP, administreres alle ved intramuskulær injektion, og uanset voksne eller børn er enkeltdosis 1 dosis. "Rabies Exposure Prevention and Disposal Work Specifications (2023 Edition)" tilføjede 2-1-1-immuniseringsplanen (Zagreb-kur: 1 dosis på to steder på dag 0, 1 dosis hver på dag 7 og dag 21) på basis af den oprindelige 5-dosis immuniseringsplan (Essen-kur: 1 dosis, dag, dag 3, 40 dage hver dag 28). Alle godkendte kvalificerede vacciner kan bruge 5-dosis immuniseringsplanen, mens 2-1-1 immuniseringsplanen kun gælder for rabiesvacciner, der er blevet godkendt til dette skema i Kina [3, 30]. Børn, der genudsættes inden for 3 måneder efter at have afsluttet hele rabiesvaccinationsforløbet, behøver ikke boostervaccination. Børn, der genudsættes 3 måneder eller mere efter at have afsluttet hele forløbet, bør modtage 1 dosis rabiesvaccine til boostervaccination på henholdsvis dag 0 og dag 3.

Tidligere omfattende undersøgelser har vist, at både 2-1-1-immuniseringsskemaet og 5-dosis-immuniseringsskemaet har god immunogenicitet og sikkerhed, uden nogen signifikant forskel i forekomst af bivirkninger mellem de to regimer [57-59]. En undersøgelse inkluderede dog 1.109 førskolebørn, der brugte 5-dosis-immuniseringsskemaet og 1.267, der brugte 2-1-1-immuniseringsskemaet til rabiesvaccination. Kliniske symptomer blev observeret i 30 minutter efter hver vaccination, og telefonopfølgning blev udført 24, 48 og 72 timer efter immunisering. Resultaterne viste, at forekomsten af ​​feberreaktioner efter de første 2 doser i 2-1-1 kuren var signifikant højere end den, der blev induceret af den første 1 dosis i Essen kuren, hvilket kan være relateret til førskolebørns høje stofskifte og dårlige temperaturreguleringsevne [60]. Andre undersøgelsesresultater viste, at 2-1-1-immuniseringsskemaet kan opnå højere neutraliserende antistoftitere og højere serokonverteringsrater på kortere tid [61], hvilket kan have positiv betydning for højrisikoeksponeringer såsom hoved- og ansigtseksponering eller flere sår i hele kroppen hos børn. Derfor bør behandlende læger grundigt analysere og vælge immuniseringsplanen baseret på barnets alder og eksponeringsrisiko.

Rabiesvacciner bør undgå injektion i barnets balde, fordi baldens fedtlag er tykt med relativt få antigenpræsenterende celler i fedtvævet, hvilket kan påvirke vaccinens immunogenicitet, og den mediale side af balden har iskiasnerven, der kan være beskadiget [62]. Til børn på 2 år og ældre bør rabiesvacciner gives i deltoideusmusklen i overarmen. For børn under 2 år bør vaccinationsstedet være den anterolaterale lårmuskel, da deltoideus muskeludvikling sker senere end anterolateral lårmuskel.

Anbefaling 8: For børn med rabieseksponering, som gennemgår en national vaccinationsprogramvaccination,rabiesvaccinerbør administreres i henhold til det normale immuniseringsskema. (Evidensniveau: A, Anbefalingsstyrke: Stærk anbefaling)

I øjeblikket er alle rabiesvacciner, der markedsføres i Kina, inaktiverede vacciner. Undersøgelser har bekræftet, at inaktiverede vacciner kan administreres sammen med andre vacciner (uanset om de er inaktiverede eller levende svækkede vacciner) på et hvilket som helst tidspunkt uden at interferere med immunresponser eller signifikant øge risikoen for bivirkninger [63-64]. Nogle børn, især små børn, er i gang med vaccinationsprogramvaccination. Når rabieseksponering indtræffer, skal PEP påbegyndes med det samme, inklusive rabiesvaccination i henhold til det normale skema. Andre vacciner kan også administreres efter det normale immuniseringsskema under rabiesvaccination, men rabiesvaccination prioriteres.

VI. Principper for anvendelse af passivt immuniseringsmiddel til rabies hos børn

Anbefaling 9: For børn med rabieseksponering, hvis der er behov for rabiespassive immuniseringsmidler, foretrækkes produkter med klare pædiatriske indikationer, når forholdene tillader det. (Evidensniveau: A, Anbefalingsstyrke: Stærk anbefaling)

Rabies passive immuniseringsmidler tilhører eksternt erhvervede rabiesvirusneutraliserende antistoffer (RVNA), der kan neutralisere vira lokalt ved sår uden at gå igennem kroppens immunrespons og derved beskytte kroppen mod infektion, før den autoimmune barriere etableres. Kinas "Rabies Exposure Prevention and Disposal Work Specifications (2023 Edition)" foreskriver, at for niveau III eksponering, niveau II eksponering med alvorlig immundefekt eller niveau II eksponering på hoved og ansigt, når sundhedsstatus for det skadede dyr ikke kan bestemmes, skal passive rabies immuniseringsmidler anvendes så tidligt som muligt på en standardiseret måde [3]. I øjeblikket omfatter passive rabiesimmuniseringsmidler, der er klinisk anvendt i Kina, hovedsageligt humant rabies-immunoglobulin (HRIG) og monoklonalt anti-rabiesvirus-antistof (RmAb).

HRIG er afledt af humant blod og er normalt en mangelvare i endemiske områder. Det anslås, at globalt set bruger mindre end 2 % af niveau III eksponeringspatienter HRIG [1]. Siden HRIG blev markedsført i 1974, er undersøgelser af dets sikkerhed og effektivitet blevet offentliggjort gennem årene, men der er få undersøgelser af HRIG hos børn. Kun 1 af de 3 HRIG-produkter på det amerikanske marked har offentliggjort sikkerheds- og effektivitetsdata hos børn [65]. De pædiatriske medicinafsnit i HRIG-produktinstruktionerne i Kina siger normalt "Der er ikke udført nogen specifik målrettet forsøgsforskning for dette produkt, og der er ingen systematiske og pålidelige referencedokumenter" eller "Sikkerheden og effektiviteten af ​​dette produkt hos børn er ikke blevet fastslået. Følg venligst lægeråd, når det skal bruges."

RmAb er en ny type rabies passiv immuniseringsmiddel udviklet og produceret ved hjælp af moderne genteknologisk teknologi i de seneste årtier. Det anses for at have fordele såsom høj renhed, høj beskyttende virkning, høj sikkerhed, lave bivirkninger og bæredygtig produktion i stor skala, med gode udsigter til klinisk anvendelse ved rabies PEP [66]. I øjeblikket er 2 RmAb-produkter godkendt til markedsføring i Kina: Ormutivimab Injection (Xunke®) fra North China Pharmaceutical og Zemelvibart Mazoreltivimab Injection (Kerebi®) fra Sinomab Biopharmaceutical. Som et indenlandsk udviklet RmAb stammer Ormutivimab Injections antistofgen fra raske frivillige. Det er et fuldt humant monoklonalt antistof fremstillet ved hjælp af genetisk rekombinationsteknologi. Sammenlignet med murine monoklonale antistoffer og humane/murine kimære monoklonale antistoffer eller humaniserede monoklonale antistoffer produceret ved hjælp af kunstig modifikationsteknologi, indeholder det ikke murine IgG-gener og har ingen heterogenitet, hvilket i høj grad reducerer forekomsten af ​​bivirkninger. Dyreforsøg med Ormutivimab Injection har bekræftet, at dets neutraliserende evne kan dække alle gadevirusstammer i Kinas befolkning [67], og dets kliniske fase III-undersøgelsesresultater viste, at serokonversionsraten for Ormutivimab Injection + vaccinegruppen på dag 7, 14 og 42 var højere end for [68]-vaccinegruppen. Efter markedsføring gennemførte Ormutivimab Injection også et pædiatrisk fase III klinisk forsøg, der viste, at det kombineret med rabiesvaccine har god beskyttende effekt og sikkerhed i niveau III rabiesvirus eksponeringspopulationer under 18 år [69]. I maj 2024 godkendte National Medical Products Administration udvidelsen af ​​Ormutivimab Injections gældende population til børn på 2 år og ældre.

Som et højt oprenset anti-rabies virus IgG 1 type neutraliserende antistof er RmAb blevet bekræftet af udenlandske undersøgelser for at have sikkerhed og effektivitet hos børn under 2 år [70]. I det pædiatriske fase III kliniske forsøg med Ormutivimab Injection i Kina indgik 2 børn under 2 år også i forsøgsgruppen, uden indberettede tydelige bivirkninger og ingen rabies debut i opfølgningsperioden. Samtidig havde det 0-17 år gamle pædiatriske kliniske studie af Zemelvibart Mazoreltivimab Injection også indskrevet børn under 2 år, uden at der hidtil er rapporteret indlysende bivirkninger. For børn under 2 år med ekstrem høj risiko for rabieseksponering kan RmAb derfor overvejes for at opnå bedre beskyttelse på grundlag af fuldt informeret samtykke fra deres værger.

Anbefaling 10: For børn med rabieseksponering med høj eksponeringsrisiko (såsom hoved- og ansigtseksponering), eller særligt eksponeringssted (såsom fingre, tæer, næsetip, ørehornet og mandlige ydre kønsorganer osv.), eller dårlig tolerance over for smertestimulering, eller som gennemgår nationalt immuniseringsprogram vaccination, hvis rabies er påkrævet med højere immuniseringsmiddel, lavere beskyttende virkning, lavere immuniseringsmiddel. forekomst og mindre indvirkning på andre vacciner anbefales til PEP. (Evidensniveau: A, Anbefalingsstyrke: Stærk anbefaling)

Børns egne karakteristika fører til tilbøjelighed til højere risikoeksponering, såsom hoved- og ansigtseksponering eller flere eksponeringer i hele kroppen, såvel som mulige forsinkede lægebesøg, usamarbejdsvillig fysisk undersøgelse og sårbehandling efter skade, med højere risiko for debut af rabies, hvilket udgør visse udfordringer for standardiseret post-eksponeringsbehandling. Årsager til høj risiko og hurtig progression af hoved- og ansigtseksponering omfatter:

① Hovedet og ansigtet har rige nerver, og vira kan lettere trænge ind i nerver fra muskelvæv;

② Tæt på centralnervesystemet, med kort tid til retrograd virusindtrængning (virus retrograd diffusionshastighed er ca. 5-100 mm/d) [2, 71]. Flere eksponeringer i hele kroppen er tilbøjelige til at miste sår, og mængden af ​​virus, der kommer ind, er relativt stor, også tilbøjelig til gennembrudsinfektion.

RmAb-fordele omfatter mindre indvirkning på vaccine-induceret aktiv immunitet og højere beskyttende effektivitet. For eksempel viste data fra Ormutivimab Injections effektivitets- og sikkerhedsundersøgelse i pædiatriske niveau III eksponeringspopulationer, at på dag 7 var serokonverteringsraten for Ormutivimab Injection + vaccinegruppen signifikant højere end for HRIG + vaccinegruppen, og på dag 14 og 42 var det neutraliserende antistofniveau i vaccinegruppen Ormutivim+ signifikant højere end i Ormutivimab Injection + HR+. vaccinegruppe [69]. For børn med høj eksponeringsrisiko har RmAb derfor indlysende fordele i forhold til HRIG.

Særlige eksponeringssteder såsom fingre, tæer, næsespids, øreskær og mandlige ydre kønsorganer er ikke ualmindeligt i klinisk praksis. Disse steder har relativt mindre subkutant blødt væv og kan rumme mindre væskevolumen, hvilket begrænser injektionsdosis af passive immuniseringsmidler. Disse steder bør anvende den maksimalt acceptable lokale mængde for at undgå uønskede konsekvenser såsom kompartmentsyndrom og vævsnekrose. Hvis der er tilbageværende passivt immuniseringsmiddel efter indsprøjtning af alle sår, skal det injiceres i muskler væk fra vaccineindsprøjtningsstedet [3]. Fordelen ved RmAb ligger i dets højere produktkoncentration. Ormutivimab injektion er 200 IE/ml (anbefalet dosis 20 IE/kg), Zemelvibart Mazoreltivimab injektion er 6 mg/2 ml (anbefalet dosis 0,3 mg/kg), mens HRIG er 200 IE/2 ml (anbefalet dosis 20 IE/kg). For børn med samme kropsvægt kan brug af RmAb reducere den samlede injektionsvæskevolumen med 50 % sammenlignet med HRIG, hvilket gør det muligt at opnå mere neutraliserende antistoffer lokalt på særlige steder, hvilket forbedrer beskyttelsen og reducerer lokale bivirkninger.

På grund af RmAbs høje specifikke aktivitet, mindre totale proteinindhold injiceret i den menneskelige krop, lavere viskositet og osmotisk tryk tæt på fysiologisk osmotisk tryk, er forekomsten af ​​lokale smertebivirkninger lavere end HRIG [68]. Børn har generelt lav tolerance over for smertestimulering. Anvendelse af RmAb med mindre smerte forventes at øge børns compliance med passiv immuniseringsmiddelinjektion.

Yang Lei et al. [72] analyserede bindingsaktiviteten af HRIG og Ormutivimab Injection med 6 levende svækkede vacciner (varicella levende svækket vaccine 1 og 2, japansk encephalitis levende svækket vaccine, mæslinger-fåresyge-røde hunde kombineret levende svækket vaccine, frysetørret hepatitis A-vaccine rotavalent levende og assortenant oralt levende svækket vaccine svækket vaccine). Resultaterne viste, at HRIG havde varierende grader af binding med de udvalgte 6 levende svækkede vacciner, mens Ormutivimab Injection ikke bandt med nogen af ​​de 6 levende svækkede vacciner. Denne undersøgelse tyder på, at HRIG har ikke-specifik binding til levende svækkede vacciner, hvilket kan påvirke immuneffekten af ​​levende svækkede vacciner, mens Ormutivimab Injection næsten ikke har nogen interferens med andre vacciner. Derfor angiver de nuværende arbejdsspecifikationer for forebyggelse og bortskaffelse af rabieseksponering og HRIG-instruktioner klart, at andre levende svækkede vacciner skal udskydes efter behov efter HRIG-injektion, men RmAb behøver ikke at overveje udsættelse. For at undgå interferens med immunreaktioner på andre vacciner anbefales RmAb til PEP, når børn, der gennemgår immuniseringsprogramvaccination med levende svækkede vacciner samtidigt oplever rabieseksponering, hvis der er behov for passive immuniseringsmidler.

Anbefaling 11: Til børn med rabieseksponering med svær immundefekt, uanset om de tidligere har modtaget hel-forløbs rabiesvaccination, bør der udover standardiseret sårbehandling og hel-forløbs rabiesvaccination for denne eksponering også anvendes passive rabiesimmuniseringsmidler, hvor RmAb anbefales som førstevalg til passiv immunisering. (Evidensniveau: A, Anbefalingsstyrke: Stærk anbefaling)

Flere ætiologier kan forårsage alvorlig immundefekt hos børn, såsom HIV-inficerede børn med CD4+ T-lymfocyttal (CD4) som ikke opfylder standarderne (under 5 år: CD4-tal <25%; 5 år og ældre: CD4-tal <200 celler/mm3) [73]. Sådanne børn kan have utilstrækkelig respons på rabiesvacciner. WHO anbefaler at bruge det optimale PEP-regime, inklusive meget grundig sårskylning, fuld-kursus vaccination med højkvalitetsvacciner og anvendelse af højkvalitets passive immuniseringsmidler. Hvis forholdene tillader det, kan RVNA påvises efter 2-4 uger for at vurdere, om der er behov for yderligere vaccinedoser [2]. Aktuel forskning har fundet ud af, at RmAb har høj sikkerhed, mindre indflydelse på aktiv immunitet og stærkere beskyttende effekt, så det anbefales som førstevalg i denne situation for at opnå optimal beskyttelse.

Anbefaling 12: Hvis børn med rabieseksponering har mange sår, og det passive rabiesimmuniseringsmiddel beregnet efter kropsvægt er utilstrækkeligt til at infiltrere og injicere alle sår, anbefales det at fortynde passende med 0,9 % natriumchloridopløsning til tilstrækkelig volumen før injektion. (Evidensniveau: A, Anbefalingsstyrke: Stærk anbefaling)

Børn med rabies eksponering, især små børn, har normalt lettere kropsvægt. Hvis sårene er relativt dybe og store, eller der er flere sår i hele kroppen, anbefaler WHOs rabiesvaccinepositionsdokumenter og Kinas nuværende rabieseksponeringsforebyggelse og bortskaffelsesarbejdsspecifikationer begge passende fortynding af passive rabiesimmuniseringsmidler med 0,9 % natriumchloridopløsning for at sikre, at alle sår får god infiltration [1, 3]. Hvis sår savnes uden brug af passive immuniseringsmidler, er der risiko for gennembrudsinfektion. I øjeblikket mangler der stadig forskning i den minimumskoncentration, som HRIG og RmAb kan fortyndes til.

VII. Principper for stivkrampeforebyggelse ved eksponering for rabies hos børn

Anbefaling 13: Børn med rabieseksponering bør forebygge stivkrampe i henhold til nationale normkrav. (Evidensniveau: A, Anbefalingsstyrke: Stærk anbefaling)

De fleste sår fra rabieseksponering er kontamineret af pattedyrsspyt og tilhører højrisiko-stivkrampeeksponering, især stiksår forårsaget af kattebid, som ikke er lette at skylle og desinficere grundigt, og som er mere tilbøjelige til at føre til stivkrampe [74-75]. En undersøgelse gennemgik og analyserede 151 voksne stivkrampelitteratur offentliggjort i Kina fra 1. januar 2000 til 30. oktober 2022, og fandt, at stivkrampe forårsaget af dyreskader tegnede sig for 4,71%, rangerende 5. blandt skadesårsager [76]. Derfor er "Rabies Exposure Prevention and Disposal Work Specifications (2023 Edition)" nyligt tilføjet indhold om stivkrampeforebyggelse, der kræver, at rabiesforebyggelse og bortskaffelsesklinikker, der skal udføre stivkrampeforebyggelse og -bortskaffelse, skal være udstyret med stivkrampevacciner og deres passive immuniserende midler, og kliniklæger bør forhindre stivkrampeeksponering på en standard måde for patienter med stivkrampeeksponering.

Kina begyndte at inkludere DTP-vaccine i den nationale planlagte immunisering i 1978. Bortset fra ekstremt særlige omstændigheder (såsom manglende modtagelse af DTP-vaccine på grund af sygdom), har børn i Kina i øjeblikket en historie med grundlæggende tetanus-immunisering. Derfor, ifølge "Non-neonatal Tetanus Diagnosis and Treatment Specifications (2024 Edition)" udstedt af National Health Commission, behøver børn med rabieseksponering under 11 år med en historie med grundlæggende stivkrampe-immunisering ikke overveje at forebygge stivkrampe. For børn over 11 år, hvis tiden fra den sidste dosis vaccine indeholdende stivkrampetoksoidkomponenter til denne skade er ≥5 år, men <10 år, skal børn med højrisiko-stivkrampeeksponering have 1 dosis boostervaccine denne gang; hvis tiden fra den sidste dosis vaccine indeholdende stivkrampekomponenter til denne skade er ≥10 år, skal alle børn have 1 dosis boostervaccine; i alle ovenstående situationer er passive stivkrampeimmuniseringsmidler ikke nødvendige [77]. For børn under 6 måneder, som ikke har gennemført grundlæggende tetanus-immunisering, kan stivkrampe-passive immuniseringsmidler anvendes til midlertidig forebyggelse, hvis der er behov for stivkrampeforebyggelse efter vurdering, og det anbefales ikke at administrere DTP-vaccine på forhånd. Samtidig indsprøjtning afrabiesvaccineog stivkrampevaccine er mulig. For at reducere forekomsten af ​​lokale bivirkninger kan de to vacciner injiceres i henholdsvis venstre og højre deltoidmuskulatur; hvis de af en eller anden grund (såsom ved at bruge 2-1-1 immuniseringsskemaet til rabiesvaccination) skal injiceres i den samme deltoideusmuskel, skal vaccinationsstederne for de to vacciner være mindst 2,5 cm fra hinanden [3].

VIII. Psykologisk intervention efter eksponering for rabies hos børn

Anbefaling 14: Det anbefales at være opmærksom på den mentale sundhed hos børn med rabieseksponering og foretage psykologisk intervention, når det er nødvendigt for at forebygge PTSD. (Evidensniveau: B, Anbefalingsstyrke: Stærk anbefaling)

Ud over at forårsage fysisk skade kan rabieseksponering hos børn også påvirke børns mentale sundhed, men har længe været forsømt. En undersøgelse i USA viste, at de fleste medicinske institutioner ikke har etableret håndteringsplaner eller interventionsforanstaltninger for de psykosociale problemer hos børn, der er bidt af hunde [78]. Almindelige psykologiske følgesygdomme efter børn er bidt af hunde omfatter PTSD, cynofobi, mareridt og angstsymptomer og undgåelsesadfærd [79], hvor PTSD er den mest almindelige, især ved alvorlige bid eller dem, der involverer hoved og ansigt. Almindelige symptomer omfatter traumatiske flashbacks, tilbagevendende mareridt, generaliseret angst og hypervigilance. Hvis de ikke behandles, kan disse symptomer vedvare i årevis, hvilket alvorligt påvirker børns sociale og følelsesmæssige udvikling [80]. Zhan Zhiqun et al. [81] retrospektivt analyserede 105 patienter med alvorlig rabieseksponering behandlet på Animal Injury Clinic på International Zhuang Medicine Hospital tilknyttet Guangxi University of Chinese Medicine fra januar 2020 til december 2022, og fandt, at børn ≤14 år udgjorde den højeste andel (43,8%). Et år efter skaden blev 40 af disse børn fulgt op telefonisk, og 9 børn (22,5%) havde UCLA PTSD-RI-score ≥35, hvilket tyder på mulig PTSD. I tilfælde med mulig PTSD var de skadende dyr for det meste hunde, skadestederne var for det meste hovedet, og kvindelige patienter var flere end hankøn. Derfor mener vurderingseksperter, at den mentale sundhed hos børn med rabieseksponering kræver opmærksomhed, PTSD bør være på vagt, og børnepsykologiske eksperter bør konsulteres for at hjælpe med at give psykologisk intervention så tidligt som muligt, når det er nødvendigt.

Denne konsensus er baseret på eksisterende litteraturbeviser i ind- og udland, og opnår ekspertkonsensus om forebyggelse og bortskaffelse af rabieseksponering hos børn i Kina. Dens indhold kan blive yderligere opdateret, efterhånden som nye beviser dukker op. Denne konsensus giver kun anbefalinger til klinisk medicinsk personale og har ikke obligatorisk kraft. På grund af forskelle i medicinske miljøer i forskellige regioner er det, før man bruger denne konsensus, også nødvendigt at kombinere faktiske lokale forhold og personlige ønsker.