Meningokokvaccinationsanbefalinger for højrisikopopulationer: en gennemgang på tværs af lande

Invasiv meningokoksygdom (IMD)

Invasiv meningokoksygdom, eller IMD, udvikler sig efter infektion med Neisseria meningitidis. Det meste af tiden lever denne bakterie simpelthen inde i en persons nasopharynx uden at udløse mærkbare symptomer. Problemer starter, når det spreder sig til blodbanen eller andre normalt sterile dele af kroppen. IMD forekommer ikke så ofte, men det kommer med en høj dødelighed og kan efterlade patienter med alvorlige langsigtede helbredsproblemer.

Ser man over hele verden, var serogruppe A, B, C, W og Y engang de vigtigste årsager til meningitis forbundet med dette patogen. Det billede ændrer sig dog nu - serogruppe X er blevet til en stor trussel i hele Afrika. En lang række faktorer former, hvordan denne sygdom spredes: hvor mennesker bor, tidens gang, igangværende udbrud og forskelle mellem grupper, der står over for højere eksponering. Alle disse variabler gør det næsten umuligt at forudsige, hvordan meningokoksygdom vil opføre sig i et givet område.

Meningokokvacciner virker ved at stoppe infektion fra de mest almindelige sygdomsfremkaldende serogrupper. Serien inkluderer enkeltstammevacciner til gruppe A (MenA) og gruppe C (MenC), en fire-i-en konjugatvaccine, der dækker A, C, W og Y (MenACWY), plus en separat vaccine til serogruppe B lavet med rekombinant proteinteknologi (MenB).

Konjugerede vacciner bygget med polysaccharid og protein gør mere end blot at beskytte de mennesker, der får skuddet. De skærer også ned på, hvor mange mennesker bærer bakterierne, sænker nye infektioner og langsom overførsel generelt. Til gengæld får folk, der ikke blev vaccineret, også et vist niveau af beskyttelse fra samfundet omkring dem.

Sundhedsmyndigheder i forskellige lande udformer lokale meningokokvaccinationsplaner hovedsageligt for personer, der er mere tilbøjelige til at få IMD. Risikoniveauet skifter med alderen for den brede offentlighed. Spædbørn står over for den største fare, efterfulgt af små børn, teenagere og unge voksne. I nogle regioner sidder ældre beboere også i højrisikokategorien.

Alder er ikke den eneste bekymring. Visse grupper beskæftiger sig også med forhøjet risiko: mennesker, der lever med hiv, dem, der har problemer med deres komplementsystem, og alle med en milt, der ikke fungerer korrekt. Selv mennesker uden underliggende immunproblemer kan ende med at blive udsat. Universitetsstuderende, oprindelige samfund, migrantgrupper, laboratoriepersonale, militært personale, mænd, der har sex med mænd, og folk, der rejser til højrisikoområder, falder alle ind under denne kategori.

Et nyligt stykke offentliggjort i Expert Review of Vaccines tog et nærmere kig på vaccinevejledning til disse udsatte populationer. Forskerholdet satte fokus på inkonsekvente råd fra region til region. De sammenlignede officielle anbefalinger på tværs af en bred vifte af nationer - europæiske lande, USA, Australien, New Zealand, Israel, Brasilien og Tyrkiet, for at nævne nogle få - for at se huller i vaccinedækningen.

Disse lande blev udvalgt af gode grunde. De afspejler virkelige forskelle i sygdomsbyrde, kører pålidelige sygdomsovervågningssystemer og har lange historier med meningokokvaccinationsprogrammer. De er også blandt de første til at udrulle nye vacciner og relaterede medicinske indgreb over hele kloden.

Tabel 2 Aktuelle meningokokvaccineråd til højrisikogrupper efter land

Bemærkninger:

MenACWY = quadrivalent vaccine til meningokok serogruppe A, C, W og Y

MenB = vaccine rettet mod meningokok serogruppe B

MenC = vaccine rettet mod meningokok serogruppe C

Vejledningen anført her er ekstra råd, adskilt fra standard aldersbaserede vaccinationsregler.

† Udtrykket "underliggende medicinske tilstande" dækker over en bred vifte: cellulær immundefekt, kombineret immundefekt, komplementlidelser, transplantationsmodtagere, cancerpatienter, arvelige immunproblemer og HIV-infektion er blot nogle få eksempler. Ikke alle anbefalinger gælder for alle tilstande. Læsere bør tjekke originale officielle dokumenter for detaljer om specifikke sager.

‡ Studerende, der planlægger at blive længerevarende i lande, der tilbyder rutinemæssig teenagevaccination eller valgfri skolebaserede skud, bør vaccineres inden deres flytning. Den nøjagtige vaccine, de har brug for, følger lokale regler i deres destinationsland.

§ De her nævnte vacciner er specificeret til personer uden en fungerende milt. Ingen enkelt meningokokvaccine er officielt markeret som det primære valg for patienter med andre kroniske helbredsproblemer.

¶ Sundhedsmyndigheder foreslår MenACWY (i stedet for MenC) til højrisikospædbørn under ni måneder gamle. Denne anbefaling eksisterer, men der ydes ikke offentlig støtte til denne vaccinegruppe.

Vaccineregler for militærmedlemmer ændres baseret på deres enhed, rolle og tidligere vaccinationshistorie.

†† Sundhedsudbydere kan vælge at tilbyde MenB til teenagere og unge voksne i alderen 16 til 23 gennem fælles kliniske beslutninger, selvom det ikke er en officiel påkrævet vaccine. Mennesker i denne aldersgruppe behøver ikke at have en forhøjet IMD-risiko for at modtage det.

---

Forskningsomfang

De fleste nationale og regionale immuniseringsprogrammer fokuserer først på grupper, der er tilbøjelige til meningokokinfektion. Spædbørn, teenagere, unge voksne og ældre voksne - de vigtigste aldersbaserede højrisikogrupper - er altid en topprioritet. Denne gennemgang udvider sig ud over grundlæggende alderskategorier for at undersøge andre sårbare befolkningsgrupper.

Vi ser nøje på mennesker med svækket immunsystem, universitetsstuderende, oprindelige samfund, laboratoriearbejdere, militærpersonale, mænd, der har sex med mænd, og rejsende på vej til områder, hvor sygdommen let spredes. Kernen i dette arbejde sammenligner lokale meningokokvaccinepolitikker for disse grupper på tværs af Europa, USA, Australien, New Zealand, Israel, Brasilien og Tyrkiet.

1. Grupper med medicinske risikofaktorer og tilsvarende vejledning

En dårligt fungerende milt, forstyrrelser i komplementvejen og HIV-infektion øger alle drastisk en persons chance for at få meningokoksygdom. Patienter, der helt har mistet deres milt, ser en dødelighed på mellem 40 % og 70 % fra IMD.

For personer født med komplementmangel er chancerne for at udvikle alvorlig invasiv meningitis 1.000 til 10.000 gange højere end for gennemsnitlige beboere. De, der lever med hiv, står over for en risiko, der er omkring ti gange større end den generelle befolkning. Lægemidler som eculizumab og ravulizumab, der bruges til at behandle flere kroniske sygdomme, sætter også patienter i en bemærkelsesværdig risiko.

Både langvarig immunsvaghed og visse receptpligtige lægemidler kan sænke, hvor godt vacciner virker i kroppen. Flere nylige rapporter bekræfter, at personer, der tager komplementhæmmere som eculizumab, ikke opnår fuld beskyttelse mod standard meningokokvacciner.

Patienter, der modtager behandling, der blokerer tumornekrosefaktor, viser også et svagere respons efter at have fået MenACWY-konjugatvaccinen. Lignende nedsatte immunreaktioner forekommer hos patienter uden arbejdende milte og mennesker, der lever med HIV efter MenACWY- eller MenC-vaccination. For alle med et kompromitteret immunsystem foreslår medicinske eksperter at give to primærvaccinedoser eller tilføje booster-skud senere.

Når det kommer til at vaccinere mennesker med underliggende immunproblemer, er politikkerne meget forskellige fra land til land. Irland, New Zealand og Australien rådgiver både MenACWY og MenB til denne gruppe. Frankrig anbefaler kun MenC-vacciner her. Italien foreslår at bruge en meningokokvaccine, men nævner ikke en bestemt type.

I Tyskland vurderer læger hver HIV-positiv patient individuelt for at afgøre, om MenB-vaccination er passende. Tyrkiet instruerer immunkompromitterede patienter og HIV-positive børn i alderen 11 til 18 til at modtage MenACWY. Australiens nationale immuniseringsprogram dækker udgifterne til MenB og MenACWY for mennesker i alle aldre, som bærer klare risikofaktorer.

Brasilien tilbyder MenC og MenACWY til patienter med kroniske immunsygdomme. For personer med paroxysmal natlig hæmoglobinuri, der tager eculizumab, er MenACWY det specifikt navngivne vaccinevalg.

2. Grupper med forhøjet eksponeringsrisiko & tilsvarende vejledning

 (1) Universitetsstuderende

Hvor sandsynligt universitetsstuderende er for at få akut meningokoksygdom varierer meget fra region til region. I Storbritannien og USA oplever studerende højere IMD-rater, og serogruppe B er hovedstammen bag de fleste tilfælde. I Frankrig spores de fleste tilfælde af IMD-studerende tilbage til serogruppe W i stedet.

Ikke overraskende står officielle råd heller ikke på tværs af grænserne. Sundhedsmyndighederne i USA og Storbritannien beder universitetsstuderende om at få MenACWY. Australien og New Zealand går et skridt videre og anbefaler både MenACWY og MenB til denne gruppe.

Ikke alle nationer har fastsat klare, formelle regler for studentervaccination. Irland målretter førsteårs gymnasieelever med MenACWY-skud. Målet her er at forhindre udbrud i at sprede sig, når disse studerende går videre til universitetet. Mens rutinemæssig MenACWY reducerer den samlede studerendes risiko, er manglen på officiel MenB-vejledning mange steder direkte forbundet med stigende serogruppe B-infektioner blandt unge på videregående uddannelser.

 (2) Indfødte befolkninger

Indfødte samfund rundt om i verden oplever højere forekomster af invasiv meningokoksygdom. I Australien udvikler oprindelige folk og børn fra Torres Strait Islander - især dem under ti år - serogruppe B meningitis langt oftere end andre lokale grupper.

I New Zealand har indbyggere i Māori og Stillehavsøerne en meningitisrate, der er cirka tre gange højere end mennesker af europæisk afstamning. Migranter og flygtningesamfund står også over for øget risiko for IMD og andre smitsomme sygdomme. Overfyldte boliger, dårlige sanitære forhold og regelmæssig udsættelse for passiv rygning øger alle farerne.

Australien og New Zealand har lanceret målrettede vaccinationsprogrammer for oprindelige grupper for at mindske disse sundhedsmæssige huller. Ingen af ​​de andre gennemgåede lande har indført dedikerede meningokokvaccinepolitikker for deres oprindelige befolkning.

 (3) Laboratoriearbejdere

Laboratorieprofessionelle, der regelmæssigt håndterer meningokokprøver, løber en meget højere risiko for at udvikle IMD. Deres infektionsrate er omkring 40 gange højere end andre mennesker i samme aldersgruppe. Næsten alle undersøgte lande anbefaler meningokokvacciner til laboratoriepersonale.

Brasilien godkender enten MenACWY eller MenC til denne arbejdsstyrke. Storbritannien bruger MenACWY som standardvalg. Flere andre nationer kræver både MenACWY og MenB for laboratoriemedarbejdere.

 (4) Militært personel

Servicemedlemmer står over for øget IMD-risiko af flere årsager. Deres aldersgruppe, konstant tæt kontakt med andre tropper og hyppige udsendelser til højprævalensregioner spiller alle en rolle - ligesom rejsende, der besøger de samme områder.

Det amerikanske militær udrullede rutinemæssig MenACWY-vaccination mellem 2006 og 2008. Efter denne ændring faldt det samlede IMD-tal på tværs af de væbnede styrker. Alligevel dukker isolerede tilfælde, herunder fatale, stadig op blandt nye rekrutter fra tid til anden. De fleste lande klassificerer militært personale som højrisiko og anbefaler standard meningokokvacciner med stor vægt på MenACWY-konjugerede skud.

 (5) Mænd der har sex med mænd (MSM)

Mænd, der har sex med mænd, har en øget risiko for at få IMD. En amerikansk-baseret undersøgelse viste, at 18 % af alle registrerede IMD-tilfælde fandt sted inden for dette samfund, med serogruppe C som den dominerende stamme. Lokale sygdomsudbrud og sameksisterende HIV-infektioner er de to største drivkræfter, der presser antallet af tilfælde højere her. Større byer i hele Europa har også registreret stigende serogruppe C meningitis tilfælde blandt mænd, der har sex med mænd.

Vaccinevejledning for denne gruppe følger nøje lokale udbrudstendenser. New York City Department of Health råder alle mænd, der har sex med mænd, til at blive vaccineret mod meningitis. De amerikanske centre for sygdomskontrol og -forebyggelse udvidede dette råd til at dække det samme samfund på tværs af Florida og anbefalede MenACWY til alle i denne risikogruppe.

 (6) Rejsende

Folk, der rejser til det såkaldte afrikanske meningitisbælte eller deltager i store offentlige forsamlinger, står over for større IMD-trusler. Den nylige spredning af W cc-11-stammen har kun gjort denne risiko værre. Tilbage i 2015 deltog mere end 33.000 europæiske deltagere i World Scout Jamboree afholdt i Japan. Fire bekræftede tilfælde af serogruppe W IMD dukkede op blandt denne gruppe.

Pilgrimme, der rejser til Mekka i Saudi-Arabien til Hajj eller Umrah, sammen med alle, der slutter sig til store folkemængder i nærheden, ser også højere infektionsrisiko. Meningokok-transportrater blandt pilgrimme kan nå så højt som 27%, med nøjagtige tal, der skifter baseret på den bakterielle serogruppe og den rejsendes hjemland.

Saudi-Arabien håndhæver strenge indrejseregler: Enhver på to år eller ældre, der kommer til religiøse pilgrimsrejser, sæsonarbejdere i pilgrimszoner og rejsende, der ankommer fra det afrikanske meningitisbælte, skal vise bevis for meningokokvaccination. De fleste lande beder også borgere om at blive vaccineret, før de rejser til regioner med udbredt meningitis.

3. Vaccineoptagelse og implementering i den virkelige verden

Tilgængelige data viser, at vaccinationsraterne forbliver lave blandt mennesker med svækket immunsystem på tværs af flere regioner.

En stor retrospektiv undersøgelse, der kiggede på nationale amerikanske data fra 2010 til 2018, sporede patienter med anatomiske eller funktionelle miltproblemer (undtagen dem med seglcellesygdom eller Crohns sygdom). Kun 28,1% modtog mindst én MenACWY-dosis inden for tre år efter deres diagnose, mens kun 9,7% fik mindst ét ​​MenB-skud i det samme vindue.

For patienter, der var nyligt diagnosticeret med Crohns sygdom i samme periode, var optagelsen endnu lavere: 4,6 % modtog MenACWY og 2,2 % fik MenB inden for tre år efter diagnosen. Blandt personer, der nyligt blev diagnosticeret med HIV i USA mellem 2016 og 2018, fik kun 16,3 % en MenACWY-vaccine inden for to år efter at have fundet ud af deres status.

Vaccinationsrater for universitetsstuderende forbliver også relativt lave. Reglerne varierer fra et college eller universitet til det næste på tværs af USA, og denne inkonsistens påvirker direkte optagelsen. Meningokokvacciner anbefales officielt til studerende i hele landet, men forskere vurderer, at kun 53 % af amerikanske skoler faktisk kræver skuddet.

Blandt studerende, der skal vaccineres, modtager 52% MenACWY. Færre end 1 % vælger MenB, hvilket i høj grad forklarer, hvorfor MenB-dækningen forbliver så lav på universitetscampusser.

I Storbritannien foreslår sundhedsembedsmænd MenACWY for alle universitetsstuderende. En undersøgelse udført på University of Liverpool undersøgte førsteårs studerende i alderen 18 til 25 online. Resultaterne viste, at 68 % af de deltagende studerende havde modtaget deres MenACWY-vaccine. I det sydlige Australien nåede offentligt finansierede MenB-vacciner ud til 77 % af de 16-årige i regionen.

Denne gennemgang indsamlede ikke specifikke data om sundhedspersonale, men eksisterende separat forskning tyder på, at deres vaccinationsrater følger et lignende undervældende mønster.

Medicinske fagfolk spiller en nøglerolle i at uddanne patienter og opmuntre dem til at følge vaccinationsrådene. Alligevel forstår mange udbydere ikke fuldt ud de nuværende officielle retningslinjer. Frankrig anbefaler MenC til alle mellem 12 måneder og 24 år. En undersøgelse fra 2016 blandt praktiserende læger fandt, at færre end halvdelen (under 52 %) konsekvent fortalte kvalificerede patienter at få denne vaccine.

Andre almindelige barrierer står også i vejen for højere vaccinationsrater. Mange forældre mangler grundlæggende viden om MenC-vacciner. Mange mennesker undervurderer, hvor farlig meningitis kan være, og nogle udtrykker tvivl om, hvorvidt vacciner virker eller bekymrer sig om potentielle bivirkninger. Huller i viden blandt både medicinsk personale og plejepersonale holder klart den samlede vaccinedækning tilbage.

---

Diskussion & Analyse

Hvis man sammenligner meningokokvaccineregler for højrisikogrupper rundt om i verden, er forskellene umulige at gå glip af. Australien, Israel, New Zealand, Storbritannien og USA har bygget ret brede sæt af anbefalinger. Lande som Brasilien, Italien, Holland, Portugal, Spanien og Tyrkiet har en meget mere begrænset tilgang.

Valg omkring vaccinetyper hænger heller ikke sammen globalt, især når det kommer til MenB. Nogle nationer holder sig udelukkende til MenACWY eller MenC og støtter slet ikke MenB. Flere faktorer skaber disse skel. MenB-vacciner kom på markedet senere og bærer en højere pris. Mange områder mangler også robuste systemer til at spore lokal meningokokaktivitet.

Verdenssundhedsorganisationen anbefaler i øjeblikket ikke at bruge MenB til rutinemæssig massevaccination af befolkningen generelt, og denne holdning påvirker også nationale politikker på tværs af mange lande.

Meningokoksygdom udvikler sig ekstremt hurtigt. For at holde beskyttende antistofniveauer høje i samfund verden over, er konsekvent og langsigtet vaccinedækning afgørende. Desværre er landene ikke enige om regler for booster-shots og gentagne vaccinationer.

Saudi-Arabien håndhæver strenge adgangskrav for rejsende: besøgende skal bevise, at de har modtaget en MenACWY polysaccharid eller konjugeret vaccine inden for de seneste tre til fem år, hvilket betyder, at regelmæssig revaccination er nødvendig for hyppige rejsende. Ud af alle andre undersøgte lande er det kun Australien, Irland og USA, der foreslår MenACWY-boostere til personer, der står over for en vedvarende eksponeringsrisiko.

Standard booster tidslinjer varierer også. Brasilien, Irland, New Zealand og USA anbefaler en MenACWY-booster hvert femte år. New Zealand rådgiver MenB-boostere hvert femte år, mens USA anbefaler at gentage MenB-skud hvert andet til tredje år.

Universitetsstuderende og oprindelige samfund er velkendte højrisikogrupper, men dedikeret vaccinevejledning til dem er stadig sparsom. Ud af de 14 gennemgåede lande fortæller kun seks - Australien, Tyskland, Irland, New Zealand, Storbritannien og USA - universitetsstuderende om at få MenACWY.

Uden for Australien og New Zealand har næsten ingen lande rutinemæssige MenB-anbefalinger til studerende. På en positiv bemærkning er Italien, New Zealand og Australien begyndt at udvide MenB-vaccinationsprogrammer til at dække teenagere og unge voksne. Når det kommer til indfødte samfund, ændrer vaccineråd sig fuldstændig fra det ene land og det ene samfund til det næste. Opdaterede, målrettede politikker er nødvendige for at imødegå deres forhøjede sygdomsrisiko.

Vaccinegennemførelsesrater for højrisikogrupper giver masser af plads til forbedring. Videnskløfter blandt lægepersonale og forældre er en væsentlig medvirkende årsag. En undersøgelse af sundhedspersonale i Italien fandt kun omkring en tredjedel fuldt forståede nøgledetaljer: lokale IMD-sagstal og dødsrater, de mest almindelige bakterielle serogrupper, og hvilke underliggende sundhedstilstande der gør alvorlige komplikationer mere sandsynlige.

I USA kan mange kliniske medarbejdere ikke nævne de nøjagtige regler for forskellige meningokokvacciner, og fortolkninger af officiel vejledning varierer meget fra udbyder til udbyder. Bedre uddannelse for medicinske teams og den brede offentlighed er afgørende. Folk har brug for klar information om IMD-risici, tilgængelige vacciner og lokale sundhedspolitikker.

---

Ekspertperspektiv

På tværs af alle lande, der er inkluderet i denne forskning, er der ingen ensartet holdning til, hvilke meningokokvacciner højrisikogrupper skal modtage. For effektivt at stoppe IMD har samfund brug for beskyttelse mod de fem vigtigste sygdomsfremkaldende serogrupper. Alligevel tilbyder ikke alle lande vacciner, der retter sig mod de mest aktive lokalt.

Frankrig har for eksempel ingen klar vaccinationsvejledning til patienter med autoimmune lidelser, hæmofili eller alvorlige kroniske luftvejslidelser. I USA forårsager serogruppe B de fleste tilfælde af IMD hos studerende, men rutinemæssige anbefalinger prioriterer MenACWY frem for MenB. Hvis der eksisterede universelle internationale standarder, ville USA sandsynligvis følge Australiens føring og kræve MenB for alle studerende, der bor på campus.

En række forhindringer står i vejen for global standardisering af meningokokvaccinepolitikker. Forskellige nationer har separate regler for vaccinelicens og distribution. Dataindsamlingen for højrisiko- og sårbare grupper er ofte ufuldstændig. Offentlig og professionel forståelse af meningitis og forebyggelsesmetoder forbliver lav i mange regioner.

Lande vægter også vaccineomkostninger versus fordele forskelligt og sætter forskellige prioriteter for offentlige sundhedsudgifter. MenB-vacciner kræver flere doser, hvilket tilføjer endnu et lag af kompleksitet. Nationale immuniseringsplaner er allerede komplekse, med flere primære serier og revaccinationsregler, hvilket gør ensartede globale politikker sværere at indføre.

Den nye pentavalente MenABCWY-vaccine kan hjælpe med at løse nogle af disse problemer. Denne enkeltvaccine beskytter mod alle fem store serogrupper med kun to doser. Forenklet dosering har potentialet til at skubbe de samlede vaccinationsrater højere rundt om i verden.

For at bevæge sig hen imod mere konsekvente politikker og bedre brug af vacciner i den virkelige verden globalt, er myndighederne nødt til at forbedre vaccineadgangen overalt, skabe international konsensus og udrulle praktiske planer for at øge optagelsen. Verdenssundhedsorganisationen har lanceret en global køreplan med et klart mål: eliminere meningitis på verdensplan inden 2030.

Denne plan har til formål at udslette epidemisk bakteriel meningitis gennem koordinerede globale politikker og vaccinationsstrategier. Det arbejder mod direkte beskyttelse af individer og flokimmunitet i hele lokalsamfundet, hvor det er muligt, reducerer tilfælde og dødsfald som følge af vaccineforebyggelig meningitis og forbedrer livskvaliteten for mennesker, der overlever en alvorlig infektion.

Hvert land vil bygge sine egne lokale planer baseret på regionale behov og opstille prioriteter, der passer til lokale forhold. Andre internationale organisationer kan også træde til for at hjælpe med at tilpasse meningokokvaccinevejledning på tværs af grænserne.

---

Konklusion

Officielle vaccinationsråd til personer med høj risiko for invasiv meningokoksygdom varierer drastisk over hele kloden. Der er store uoverensstemmelser mellem politikker for MenB-, MenACWY- og MenC-vacciner. I mange tilfælde stemmer nationale retningslinjer ikke engang overens med de bakterielle serogrupper, der forårsager de fleste lokale infektioner.

Opdatering og ensretning af globale vaccinationsregler for de fem vigtigste meningokokserogrupper er afgørende for at beskytte sårbare befolkningsgrupper. Revideret vejledning bør udvide dækningen til at omfatte alle højrisikogrupper. Politikere skal redegøre for, hvilke serogrupper der cirkulerer lokalt og alle unikke regionale risikofaktorer.

Ud over opdaterede regler er praktiske strategier til at hæve vaccinationsraterne nødvendige. Tilføjelse af strukturerede booster-skudplaner vil også hjælpe med at opretholde langsigtet beskyttelse mod denne farlige sygdom.